Novidades em Diagnóstico na medicina laboratorial
A diretriz não é só uma atualização da de 2017 — muda a lógica de estratificação de risco, metas terapêuticas e uso de novos marcadores. O enfoque passou de um controle genérico de lipídios para um modelo personalizado de prevenção cardiovascular ao longo da vida.
1) Estratificação de risco mais refinada.
A aterosclerose é vista como um processo contínuo, começando na infância e progredindo silenciosamente.
A avaliação de risco agora incorpora biomarcadores emergentes e ferramentas de imagem.
Uso do escala PREVENT para risco cardiovascular em 10–30 anos em adultos.
Introduz-se a categoria de risco extremo, para pacientes com múltiplos eventos ou alto risco residual.
2) Novas metas lipídicas
As metas de LDL-c e outros marcadores foram atualizadas e mais rigorosas e são definidas pelo uso da escala de risco cardiovascular do paciente
ApoB é meta secundária útil em controle fino de risco.
3) Inclusão de biomarcadores e ferramentas modernas
A diretriz recomenda enfatizar, quando possível:
- Lp(a) – medição uma vez na vida para estratificação de risco residual.
- ApoB – como complemento ao LDL-c e não-HDL-c.
- PCR -Us e CAC (cálcio coronariano) – para detecção de aterosclerose subclínica e refinamento do risco.
Em medicina laboratorial três marcadores ganham protagonismo absoluto:
Lipoproteína(a), Apolipoproteína B e Apolipoproteína A-I
LIPOPROTEÍNA(a) — Lp(a)
Lp(a) é risco cardiovascular independente, tão forte quanto LDL-C — e não depende do estilo de vida. Genética pura.
- Aumenta risco de DAC precoce, AVC isquêmico, estenose aórtica calcificada, mesmo com LDL ótimo.
- Contribui para inflamação, oxidação de LDL, maior trombogenicidade e aceleração da placa.
A Lipoproteina (a) é formado pela Apo B-100 + Apolipoproteina (a) sendo que bioquimicamente a Apolipoproteina (a) (a) é estruturalmente semelhante ao plasminogênio que retarda a fibrinólise, aumenta a trombogênese e acelera aterosclerose.
É um fator duplo aterogênico e trombogênico, por isto o consenso recente deu tanto destaque.
O que o Consenso recomenda?
- Medir pelo menos uma vez na vida em adultos.
- Repetir somente em situações especiais (suspeita genética, terapias específicas).
- Valores críticos:
≥ 50 mg/dL → risco aumentado.
≥ 180 mg/dL → risco equivalente a hipercolesterolemia familiar.
- Lp(a) deixa de ser “marcador sem tratamento”
- ApoB passa a ser alvo central
- LDL isolado perde protagonismo
Impacto prático
- Pacientes com Lp(a) alta entram em categoria de maior risco, mesmo se o resto estiver adequado aos valores referenciais.
- O alvo de LDL-C deve ser mais agressivo.
Novas terapias RNA-silencing específicas estão vindo aí — e o consenso preparou terreno para isso. Ver artigo no final desta apresentação
Não confundir lipoproteína(a) ou Lp (a) que é fortemente genética com a hipercolesterolemia familiar (HF) que é uma doença autossômica dominante, também genética caracterizada pela elevação importante do LDL-C desde o nascimento e risco elevado de doença aterosclerótica precoce. Ela se manifesta por defeito no receptor LDL ou por mutação em Apo B ou mutaçao em PCSK9. Pode ser identificada pela solicitação do Painel genético para HF (genes LDLR, APOB, PCSK9 e LDLRAP1)
Quando o paciente apresenta HF + Lp(a) alta, o risco cardiovascular não soma — ele multiplica porque já existe grande carga de colesterol circulante e penetração acelerada na parede arterial acrescentado pela Lp(a) pró inflamatória vascular , pró trombótica e maior retenção na íntima resultando em DAC precoce, estenose aórtica calcificada precocemente e eventos antes dos 40 anos.
APOLIPOPROTEÍNA B — Apo B
É a forma completa da apolipoproteína B, sintetizada no fígado.
Esta presente nas lipoproteínas potencialmente aterogênicas (LDL, VLDL, IDL, Lipoproteína (a)).
Função bioquímica central
- atua como ligante do receptor LDL
- permite entrada do colesterol nas células
- determina o número de partículas aterogênicas circulantes
Cada partícula de LDL tem uma única ApoB-100 que é de origem hepática. A Apo B-100 é a principal constituinte da Apo B
O consenso foi direto: ApoB é o marcador mais fiel do número de partículas aterogênicas.
Ou seja, mede quantidade de LDL, IDL, VLDL e Lp(a) somadas.
Visão antiga: LDL-C como estrela.
Visão atual: LDL-C sozinho engana; quem manda mesmo é o número de partículas — ApoB.
O que diz o Consenso 2025?
• ApoB é superior ao LDL-C na previsão de eventos.
• Em hipertrigliceridemia, ApoB é obrigatório para avaliar risco real.
• A ApoB deve ser correlacionada juntamente com os escores do paciente em relação a DAC (doença arterial coronariana).
• Estes escores classificam o paciente quanto ao risco para a DAC sendo que
Por que isso é importante na prática?
• Dois pacientes com LDL-C igual podem ter riscos completamente diferentes.
• Apo B alto significa muitas partículas colidindo com endotélio → aterosclerose acelerada.
• Para laboratório: tendência forte de ApoB se tornar exame mandatário nos perfis lipídicos avançados.
APOLIPOPROTEÍNA A-I — Apo A-I
O que representa?
É a principal proteína do HDL.
ApoA-I = funcionalidade do HDL.
Não é só “HDL alto ou baixo”. É HDL que presta serviço na remoção de colesterol.
O peso no Consenso
• ApoA-I é marcador de proteção, mas perde força para Lp(a) e ApoB.
• Serve especialmente quando HDL-C está estranho: muito alto, muito baixo ou discordante.
Interpretação prática
• Baixo ApoA-I → maior risco cardiovascular.
• Pode ser útil em pacientes com síndrome metabólica, hipertrigliceridemia e inflamação crônica.
• No entanto: não é marcador de decisão terapêutica primária, diferente de ApoB.
• Lp(a) te diz se o paciente nasceu com “o pé no acelerador da aterosclerose”.
• Apo B te diz “ quantas partículas aterogênicas estão batendo no endotélio.
• Apo A-I fala da funcionalidade do HDL” se está fazendo o serviço.
Dois pacientes com LDL-C igual podem ter riscos completamente diferentes.
Apo B alto significa muitas partículas colidindo com endotélio → aterosclerose acelerada.
Para laboratório: tendência forte de ApoB se tornar exame mandatário nos perfis lipídicos avançados.
Resumo para solicitação laboratorial nas dislipidemias
Colesterol total, LDL-Colesterol, HDL- Colesterol
Triglicerídios
Apolipoproteina B (Apo B)
Lipoproteina (a) – Lp(a)
Apoliproteina A1
PCR –Ultrasensível
TSH
Ureia, Creatinina (Os últimos 3 para identificar causa de dislipidemias como hipotireoidismo, DRC).
